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一、成果概況
成果名稱
成果體現(xiàn)形式	□新技術(shù) □新工藝 □新產(chǎn)品 □新材料 □新裝備 □農(nóng)業(yè)、生物新品種 □礦產(chǎn)新品種 □其他應(yīng)用技術(shù)＿＿＿＿＿
	□國際標準 □國家標準 □行業(yè)標準 □地方標準 □企業(yè)標準
評價目的	□成果管理 □科研管理 □成果交易
課題來源（單選）	□國家科技計劃 □部門計劃 □地方計劃 □部門基金 □地方基金 □民間基金 □國際合作 □橫向委托 □自選 □其他＿＿＿＿＿
課題立項名稱
課題立項編號
開始日期			完成日期
戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)（單選）	□節(jié)能環(huán)保 □新一代信息技術(shù) □生物 □高端裝備制造 □新能源 □新材料 □新能源汽車
所屬高新技術(shù)領(lǐng)域（單選）	□電子信息 □先進制造 □航空航天 □現(xiàn)代交通 □生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械 □新材料 □新能源與節(jié)能 □環(huán)境保護 □地球、空間與海洋 □核應(yīng)用技術(shù) □現(xiàn)代農(nóng)業(yè)
成果主要應(yīng)用行業(yè)（單選）	□農(nóng)、林、牧、漁業(yè) □采礦業(yè) □制造業(yè) □電力、熱力、燃氣及水生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè) □建筑業(yè) □批發(fā)和零售業(yè) □交通運輸、倉儲和郵政業(yè) □住宿和餐飲業(yè) □信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè) □金融業(yè) □房地產(chǎn)業(yè) □租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè) □科學研究和技術(shù)服務(wù)業(yè) □水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè) □居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè) □教育 □衛(wèi)生和社會工作 □文化、體育和娛樂業(yè) □公共管理、社會保障和社會組織 □國際組織
知識產(chǎn)權(quán)形式	□發(fā)明專利 □實用新型專利 □外觀設(shè)計專利 □軟件著作權(quán) □其他
專利狀況	已受理專利項數(shù)			已授權(quán)專利項數(shù)
經(jīng)費實際投入額（萬元）	已投入			預(yù)期投入

應(yīng)用狀態(tài)	□產(chǎn)業(yè)化應(yīng)用 □小批量或小范圍應(yīng)用 □試用 □應(yīng)用后停用 □未應(yīng)用
轉(zhuǎn)化方式	□自我轉(zhuǎn)化 □合作轉(zhuǎn)化 □技術(shù)轉(zhuǎn)讓與許可
	合作轉(zhuǎn)化方式	□技術(shù)服務(wù) □合作開發(fā) □技術(shù)入股
轉(zhuǎn)化效益(萬元)	已收益			預(yù)期收益

成果簡介（課題來源與背景、技術(shù)原理及性能指標、技術(shù)的創(chuàng)造性與先進性、技術(shù)的成熟程度，應(yīng)用情況及存在的問題、歷年獲獎情況及發(fā)表論文情況等。）

二、成果完成人員名單

序號

姓名

性別

出生年月

技術(shù)職稱

文化程度

是否留學歸國

工作單位

對成果創(chuàng)造性貢獻

三、成果完成單位情況

第一完成單位名稱

單位屬性

□獨立科研機構(gòu) □大專院校 □醫(yī)療機構(gòu) □企業(yè) □其他＿＿＿＿＿＿

組織機構(gòu)代碼

□□□□□□□□□□

通訊地址

郵政編碼

□□□□□□

網(wǎng)址

傳真

單位聯(lián)系人

電話

電子郵箱

成果合作完成單位情況

序號

單位名稱

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

四、單位審查意見

申請

單位

意見

（蓋章）

年月日

評價

機構(gòu)

意見

（蓋章）

年月日

科技成果標準化評價申請表.doc